1653

       ？ 13.01.2014, Зевелева Г.Н.

       В январе 2014 г. вступило в действие ключевое положение Закона о доступном здравоохранении (Affordable Care Act или, сокращенно, ACA). Начиная с этого года, вводится требование об обязательном наличии медицинской страховки для граждан США, а в случае отказа от нее предусмотрен штраф.

       Именно этот - главный и наиболее спорный - пункт об обязательном медицинском страховании явился предметом острой политической борьбы и вызвал раскол в американском обществе при принятии закона в 2010 г., а также оставался камнем преткновения в последующие годы. Противники реформы, которые иронично называют ее ？Обамакер？ (Obamacare), пытались пересмотреть это положение в американских судах разного уровня. Конституционность требования об обязательном медицинском страховании была неоднократно оспорена в федеральных судах как физическими лицами, так и некоторыми штатами, которые управляются губернаторами-республиканцами. В августе 2011 г. апелляционный суд США счел противоречащим американской конституции этот ключевой пункт реформы. Все остальные ее положения были признаны законными. В конечном счете вопрос о соответствии закона о здравоохранении конституции Соединенных Штатов решался в Верховном Суде. В июне 2012 г. высший судебный орган страны постановил, что не усматривает в требовании об обязательном страховании какого-либо противоречия с конституцией страны. Такой вердикт Верховного суда стал важнейшей победой президента Обамы в борьбе за реформу здравоохранения. Данное решение было принято с перевесом всего в один голос, что еще раз показало противоречивость документа о реформе здравоохранения, который спустя более двух лет после его принятия по-прежнему вызывал ожесточенные споры в американском обществе.

       Однако и после вышеназванного решения Верховного суда противники реформы не смирились и продолжали борьбу. Соперник Обамы в президентской гонке республиканец Ромни, обещал пересмотреть реформу медицинского страхования в случае своей победы на выборах в 2012 г. Непримиримая позиция бывшего губернатора Массачусетса по поводу реформы здравоохранения вызывала много вопросов у американцев. Именно во время пребывания Ромни на посту губернатора в этом штате были проведены похожие преобразования в системе здравоохранения, включая введение обязательного медицинского страхования.

       В ходе президентской кампании Ромни пытался убедить консервативную часть своего электората, что проведенная им реформа существенно отличается от плана Обамы и основывается на консервативных принципах. Он объявил ошибкой намерение президента осуществить преобразования по всей стране и высказался в поддержку идеи проведения каждым штатом собственной политики в сфере здравоохранения с учетом местной специфики.

       Обама признавал, что фундаментом его закона о здравоохранении послужила реформа Ромни в штате Массачусетс, которая, после изучения опыта преобразований в ряде штатов, была признана как одна из наиболее успешных. Некоторые советники и эксперты, помогавшие разрабатывать проект реформы медицинского страхования в Массачусетсе, позднее работали над законопроектом по здравоохранению Обамы.

       Казалось, что победа Обамы на президентских выборах 2012 г. делает реформу здравоохранения необратимой и все трудности на ее пути остались позади. Его администрация надеялась, что постепенное вступление в силу положений нового законодательства продемонстрирует позитивные изменения в сфере здравоохранения, увеличит число сторонников реформы, оценивших преимущества нововведений, и нейтрализует противников преобразований в сфере медицинского страхования.

       Вступление в силу нового законодательства в сфере здравоохранения растянуто во времени. Ряд его положений уже успешно действует и вызывает поддержку большинства американских граждан. В частности, начиная с 2010 г., страховые компании лишились права отказывать в страховке ранее заболевшим людям, а также введены ограничения на увеличение стоимости страховки для людей с тяжелыми заболеваниями. Эти положения поддерживают более 85% американцев. Родители получили право вписывать в свои страховые планы детей до достижения ими 26-летнего возраста, если они не имеют собственной страховки. В условиях высокой безработицы среди молодежи введение этого положения поддерживается абсолютным большинством граждан США.

       Однако в 2013 г., когда должна была осуществляться подготовка условий для вступления в действие главного и самого противоречивого положения об обязательном медицинском страховании, реализация реформы здравоохранения забуксовала, столкнувшись с непредвиденными трудностями.

       С самого начала было очевидно, что на пути реализации реформы стоит ряд преград. В частности, осуществление закона о медицинском страховании в большой мере зависит от того, как отдельные штаты, многие из которых враждебно настроены к реформе, будут проводить новое законодательство в жизнь. Даже среди губернаторов-демократов, поддерживающих закон о здравоохранении, отсутствовало полное понимание того, как обеспечить его реализацию. Прежде всего, это касается создания штатами страховых бирж, а также предусмотренного реформой расширения программы ？Медикэйд？, предназначенной для малоимущих американцев. Согласно закону о здравоохранении, с 2014 г. вводится единый федеральный уровень дохода для граждан, которые могут рассчитывать на медицинскую помощь по этой программе, а именно, доходы ниже 133% от установленной черты бедности. Это означает потенциальный рост претендентов на участие в этой программе, особенно в бедных штатах. Существенную часть расходов на расширение ？Медикэйд？ берет на себя федеральное правительство, однако власти штатов могут согласиться на увеличение числа реципиентов по этой программе или отказаться от него.

       Проблема с той частью реформы, которая касается ？Медикэйд？, состоит в том, что Верховный суд, признав закон о здравоохранении соответствующим конституции США, отклонил одно из его положений, согласно которому федеральное правительство может лишить субсидий штаты в случае их отказа от увеличения числа получателей по данной программе. В результате власти штатов получили право принимать самостоятельные решения относительно этой программы для малоимущих американцев. Многие штаты, во главе которых стоят губернаторы –республиканцы, воспользовались предоставленным им правом. На конец 2013 г. 24 из 50 штатов решили не расширять программу ？Медикэйд？. В результате, 5,4 миллиона жителей этих штатов оказались без медицинской страховки. Решение властей штатов отказаться от расширения данной программы объясняется финансовыми причинами, а именно, нежеланием брать на себя дополнительные обязательства, которые будет трудно выполнить ввиду ограниченных ресурсов на местах и возможного снижения объемов федеральной помощи в будущем. Некоторые губернаторы штатов руководствовались в большой мере идеологическими мотивами. Они полагали, что вместо того, чтобы помочь людям выбраться из нищеты и встать на ноги, данная программа консервирует их положение. Кроме того, некоторые губернаторы-республиканцы опасались превращения ？Медикэйд？ в некую параллельную систему здравоохранения, управляемую из федерального центра и диктующую цены без учета местных особенностей.

       Противники закона о здравоохранения не оставили надежд на приостановку его реализации и даже отмену положения об обязательном медицинском страховании, которое, по их мнению, может сделать реформу необратимой. Осенью прошлого года разногласия в Конгрессе по поводу финансирования нового законодательства о здравоохранении привели к тому, что бюджет США не был принят в срок. В результате многие государственные учреждения страны приостановили работу более чем на две недели.

       Неожиданностью для администрации Обамы и неприятным сюрпризом для граждан США явилась неудовлетворительная техническая работа служб по обеспечению реформы. В рамках подготовки к введению положения об обязательном страховании в 2014 г., 1 октября прошлого года в США были открыты электронные биржи медицинских страховок. Они должны были предоставить американским гражданам широкий выбор медицинских страховок, в том числе по доступным ценам, обеспечить их стандартизацию, сделать рынок медицинского страхования более конкурентным и прозрачным. Гражданам с низким уровнем доходов на покупку страховки положены субсидии, а страховым компаниям обеспечено существенное расширение числа застрахованных и рост прибылей при одновременном снижении цен на страховые полисы. В результате компьютерных сбоев многие американцы столкнулись с большими трудностями при проведении регистрации, необходимой для оформления страховки, а также не получили доступа к информации относительно всех условий и вариантов страхования. Многочисленные технические проблемы в работе федерального сайта вызвали серьезные политические дебаты в стране и подняли волну критики в адрес реформы, в том числе и со стороны части демократов. По мнению республиканцев, неадекватное техническое обеспечение сайта, с которым столкнулись пользователи при попытке приобрести страховку, явилась еще одним доказательством масштабных проблем и непродуманности реформы здравоохранения. В условиях растущего недовольства реформой здравоохранения и падения своей популярности президенту пришлось признать просчеты в ее реализации и пробелы в новом законодательстве.

       О трудностях, с которыми сталкивается реформа, свидетельствует и принятое ранее, летом 2013 г., решение Обамы отложить на один год исполнение одного из важных элементов закона о здравоохранении. Речь идет о требовании, в соответствии с которым работодатели с числом наемных работников более 50 человек, должны предоставить своим сотрудникам медицинскую страховку или заплатить штраф. Таким образом, чтобы уменьшить недовольство предпринимателей и дать дополнительное время на адаптацию к новым требованиям, средний и крупный бизнес обяжут страховать своих сотрудников не с 2014 г., как это было запланировано первоначально, а с 2015 г.

       В ноябре 2013 г. Обама был вынужден объявить о продлении сроков замены старых страховок, не соответствующих стандартам нового законодательства, еще на один год. Такое решение было принято в связи с провалом работы сайта, через который пользователи должны были выбрать новую медицинскую страховку. Эта уступка была сделана президентом на фоне многочисленных жалоб американских граждан, лишившихся страхового полиса устаревшего образца, и под давлением части демократов, опасающихся роста недовольства избирателей в преддверии промежуточных выборов 2014 г. Таким образом, страховые компании смогут продавать в 2014 г. своим клиентам страховку по прежним стандартам, однако будут обязаны предоставлять информацию о вариантах замены старого полиса.

       Многочисленные проблемы с реализацией нового законодательства в сфере здравоохранения привели к тому, что президент стал терять поддержку некоторых бывших сторонников реформы. Внесение поправок в новое законодательство о здравоохранении и задержка исполнения некоторых его положений ставят вопрос о судьбе реформы в целом. Представляется, что реформа может в будущем претерпевать изменения, а ее реализация будет идти медленнее, чем планировалось. Однако после того как в январе 2014 г. вступило в действие базовое положение об обязательном медицинском страховании, точка невозврата пройдена. Новые нормы, которые с таким трудом, но все-таки внедряются в американскую систему здравоохранения - всеобщее медицинское страхование и субсидирование тех, кто нуждается, - уже будет очень трудно пересмотреть.

       PDF-версия комментария