268
USA flag with Stay Hope text. Coronavirus pandemic by Jernej Furman // www.flickr.com/photos/91261194@N06/
？ Гучанова А.П., 20.05.2020
Сегодня Соединенные Штаты занимают первое место по количеству зараженных и погибших от коронавирусной инфекции нового типа COVID-19. И цифры растут с каждым днем. 20 января 2020 г.. когда был зарегистрирован первый случай заражения сложно было представить, что эпидемию не удастся сдержать и она примет такие масштабы, особенно учитывая уровень ежегодных расходов на здравоохранение. Но несмотря на то, что здравоохранение в США самое дорогое в мире – почти 18% ВВП или 3,6 трлн долл., оказалось, что высокая цена не всегда означает высокую эффективность в критических ситуациях.
США – единственное развитое государство, которое не имеет обязательного медицинского страхования. Раздробленная система, состоящая из государственного, частного и некоммерческого секторов, функционирует за счет третьей стороны – страховых компаний, которые выступают посредником между пациентами и провайдерами медицинских услуг, следят за целесообразностью назначений и оплачивают лечение. По оценкам на 2019 г., стоимость только этих административных издержек составила 496 млрд долл. или 13,8% всех расходов [1].
Разумеется, третья сторона вступает в игру только при наличии медицинской страховки. Обзавестись планом страхования можно различными способами, главное помнить о том, что наличие полиса не избавит пациента от необходимости самостоятельно покрывать какую-то часть медицинских услуг. Во-первых, это связано с тем, что система подразумевает разделенные риски между страховщиком и пациентом. В зависимости от плана, обращающийся за медицинской помощью, обязуется взять на себя часть расходов, и чем выше ежемесячный страховой платеж (premiums), тем ниже сумма, которую он покрывает самостоятельно (deductibles), и наоборот. Причем страховая компания начинает покрывать расходы только после того, как пациент исчерпает сумму своих обязательств. Помимо этого существуют различные доплаты в виде фиксированной цены или процента от стоимости оказанной услуги. Подобное разделение рисков объясняется необходимостью сдерживать неоправданное потребление медицинских услуг, ведущее к увеличению спроса и цены.
Во-вторых, выбор плана страхования подразумевает выбор определённой интегрированной системы поставщиков медицинских услуг: врачей общей практики, лабораторий, клиник, госпиталей и сестринских домов и т.д. – с которыми сотрудничает страховая компания. Как правило, обращение к специалистам, не входящим в оговоренную интегрированную сеть, означает оплату услуг из своего кармана. В 2018 г. средняя сумма таких платежей составляла 4 328 долл. при наличии индивидуального плана и 8 352 долл. – семейного [2].
Но несмотря на то, что существует оговоренный максимум, – сумма доплат в 2020 г. не должна превышать 8150 долл. на одного и 16300 долл. на семью, – он не включает в себя услуги, не предусмотренные планом, услуги, предоставленные вне интегрированной сети или услуги, стоимость которых превышает сумму страхового покрытия [3].
Есть несколько путей получения медицинского полиса. Во-первых, самостоятельно приобрести индивидуальный план. Подобную страховку имеет 20 млн американцев. В среднем ежемесячный платеж составляет 440 долл. на одного человека, на семью – 1168 долл. [2]. Во-вторых, коллективное страхование предоставляет работодатель (157 млн американцев застрахованы таким образом). Как правило, в таком случае сотрудник не имеет возможности выбрать страховую компанию и план, но часто может вписать в него членов своей семьи. И наконец, есть две государственные программы страхования. Федеральная программа Medicare для пенсионеров старше 65 лет и для инвалидов финансируется за счет налога на заработную плату в 2,9%, который делится в равных долях между работником и работодателем (а также 0,9 % при доходе свыше 200 тыс. долларов в год). Страхование Medicare имеет сложную структуру и состоит из нескольких частей. Обязательными планами являются А и Б, которые покрывают первичную помощь, амбулаторное лечение и госпитализацию. Программа насчитывает 62 млн застрахованных, треть из которых приобретают расширенный полис. И для малоимущих граждан есть программа Medicaid, которая контролируется властями штатов (64 млн застрахованных).
Оставшиеся 28 млн американцев (или 8% населения на начало эпидемии) не имели никакой медицинской страховки и в случае обращения за помощью вынуждены оплачивать полную стоимость услуг из собственного кармана [4].
Система медицинских учреждений также многообразна, как и система страхования. Первичным звеном, оказывающим медицинскую помощь, являются врачи общей практики, т.н. семейные доктора. Они могут иметь частную практику или работать в клиниках при госпиталях. Именно эти доктора ведут первичный прием, осуществляют превентивное лечение, назначают анализы, выписывают направления к специалистам и курируют процесс амбулаторного лечения.
Госпитали в США можно разделить на государственные, частные и некоммерческие, которые созданы при поддержке благотворительных или религиозных организаций и не платят налог на прибыль. Как правило, сроки госпитализации пациентов небольшие, поскольку в них оказывается интенсивное лечение, а дальнейший уход предоставляется т.н. сестринскими домами.
Что же пошло не так?
На середину мая 2020 г. в США зафиксировано 1 391 238 случаев заражения и 84 144 смертей – это почти в 30 раз превышает количество жертв теракта 11 сентября 2001 г. Проанализировав хронику событий, можно выделить три основные причины такого масштабного распространения вируса: запоздалая реакция, чрезмерная бюрократизация и раздробленность системы здравоохранения.
После обнаружения нулевого пациента в США президент Д. Трамп заявил: ？ситуация полностью под контролем？. Такими же оптимистичными были его выступления на протяжении двух месяцев – до середины марта, несмотря на доклады официальных лиц администрации. Так, министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Эейзер в конце января предупреждал о возможных масштабах эпидемии, но Трамп лишь назвал его паникером [5]. Или, например, тогда же в конце января Питер Наварро, советник президента по торговым вопросам, в своем меморандуме Совету по национальной безопасности утверждал, что коронавирус может унести 500 тыс. жизней американцев и стоить экономике США 6 трлн долл. [6].
29 января была создана Межведомственная рабочая группа по коронавирусу. 30 января А. Эйзер объявил о чрезвычайном положении в области здравоохранения, США закрыли границы с Китаем. Тем не менее, после совещания в Белом доме по коронавирусу 5 февраля сенатор-демократ Крис Мерфи подытожил в твиттере: администрация относится к проблеме крайне несерьезно [7].
Несмотря на рекомендации ввести режим социального дистанцирования как можно скорее, национальное чрезвычайное положение было объявлено только 13 марта, через два дня после того как ВОЗ объявила о пандемии. К тому моменту, многие штаты уже предприняли меры по ограничению массовых мероприятий, закрытию школ, детских садов и границ.
Так или иначе, для определения масштабов эпидемии необходима была точная картина заражаемости по стране. Для этого требовалось произвести или закупить как можно больше тестов для определения инфицированных и изолировать их. Первый тест на коронавирус был разработан в Германии еще 6 января и именно его (и его аналоги) рекомендовала ВОЗ к использованию и начала распространять по странам мира.
Однако США не было в числе получателей. Центр по профилактике заболеваний (Centers for Disease Control, CDC) заявил, что разработает свой, наиболее точный тест. К сожалению, первая партия тестов, отправленная 7 февраля почти в сто государственных лабораторий, оказалась бракованной из-за нарушения производственных стандартов. На устранение ошибки у агентства ушли недели [8].
Тем временем, частные лаборатории выступили с инициативой создания собственных тестов и проведения масштабного тестирования. Однако натолкнулись на бюрократический барьер: для осуществления этой деятельности необходимо получить лицензию Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA). ？Бывшие служащие Управления уверяют, что во времена вспышек прошлых эпидемий, лицензию можно было получить буквально за два дня. Но в этот раз условия были настолько сложными, что потребовались бы недели на оформление？, – заявил Алекс Гренингер, помощник директора отделения вирусологии в Медицинском центре Университета Вашингтона [9].
Только после открытого письма-обращения к Конгрессу, написанного группой микробиологов частных лабораторий 28 февраля, FDA ускорило процесс утверждения тестов, альтернативных тем, что были разработаны CDC.
В результате вышеуказанных задержек, к концу февраля - началу марта по всей стране проводилось не более тысячи тестов в день, а общее их число не превышало 14 тыс. [9,10]. Причем пройти тест на коронавирус могли далеко не все из-за предписания тестировать в первую очередь вернувшихся из Китая или контактировавших с официально подтвержденным заразившимся. Приходившие в клиники пациенты с явными признаками инфицирования уходили домой, так и не узнав свой точный диагноз. К середине марта, когда все же началось масштабное тестирование, вирус уже несколько недель бесконтрольно распространялся по Соединенным Штатам, в том числе среди тех, кто не выезжал за пределы страны. Проблема решилась только к середине марта. К началу мая стали проводить по 200-300 тыс. тестов в сутки.
Однако недостаток тестов был не единственной проблемой, которая обнажила неготовность США к масштабной эпидемии. Медицинские учреждения столкнулись с небывалой нехваткой оборудования и средств индивидуальной защиты. С одной стороны, проблема связана с разрывом глобальных цепочек поставок. Например, до эпидемии Китай производил половину всех защитных масок в мире [11], но с ухудшением ситуации внутри страны значительно ограничил их поставки на экспорт. Как результат – на рынке США спрос на расходные материалы в разы превысил предложение.
С другой стороны, сказалась раздробленность системы здравоохранения, где каждый медицинский центр, по сути, самостоятельный игрок на рынке. В нынешних условиях найти поставщика средств индивидуальной защиты можно было только в Восточной Азии, а заказ может быть оформлен на большую партию по завышенной цене. Большинство небольших госпиталей, клиник и частных врачебных практик просто оказались неспособны обеспечить себя самым необходимым.
По словам бывшего дипломата Уильяма Бернса, США, оказавшись лидером по количеству зараженных и погибших, явились эмблемой глобальной некомпетентности [12]. Но пандемия COVID-19 не только обнаружила неспособность США быстро реагировать на подобные инфекционные вызовы, но и создала невиданные парадоксы: в разгар эпидемии медицинские учреждения увольняют персонал, а переболеть выгоднее, будучи незастрахованным.
Согласно исследованию Kaiser Family Foundation, больные пневмонией с осложнениями вынуждены оставаться в госпитале в среднем 22,6 дней, и стоимость лечения в таком случае может составить 20 тыс. долларов. При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких сумма может достигать 88 тыс. долларов.[1] [13] Для 68% взрослых фактор стоимости лечения станет основным при решении обращаться ли за медицинской помощью в случае обнаружения симптомов коронавируса.
Разумеется, правительство США, а также страховые компании предприняли ряд шагов для обеспечения доступа к здравоохранению в период пандемии. Закон о первой помощи семьям, пострадавшим от коронавируса (Family First Coronavirus Respond Act), принятый 18 марта, предписывает, в том числе, бесплатные тестирование и сопутствующие визиты к врачу для диагностирования COVID-19, в том числе и для незастрахованных пациентов. Вслед за этим крупные национальные страховые компании Cigna, Humana, CVS Health’s Aetna, UnitedHealth Group, заявили о готовности не взимать доплату за лечение от коронавируса. Их примеру последовали и компании отдельных штатов. Однако единого подхода в решении этого вопроса нет, и остается достаточно нюансов: некоторые страховщики согласились не взимать доплаты только в течение двух месяцев, другие распространяют свое обещание только на услуги пребывания в больнице. В любом случае, счет за лечение будет выставлен, но в зависимости от страховой компании, условия плана, места лечения и штата финальная сумма может сильно варьироваться.
В начале апреля государство также взяло на себя обязательство о предоставлении лечения незастрахованным больным: масштабный закон о помощи (Cares Act) предписывает выделение 175 млрд долларов провайдерам медицинских услуг на компенсацию расходов, связанных с лечением пациентов без страховки, обратившихся за помощью после 4 февраля. Государственные субсидии должны покрыть расходы, связанные с тестированием, диагностированием, госпитализацией, транспортировкой и лечением пациентов, т.е. практически все необходимые услуги, кроме хосписов и покупки медицинских препаратов.
Но крупные финансовые вливания медицинским учреждениям понадобятся не только из-за лечения незастрахованных пациентов. В связи с тем, что все силы брошены на борьбу с коронавирусом, больницы откладывают плановые операции, которые раньше составляли основную часть прибыли. Из-за нехватки средств на счетах ряд учреждений вынужден увольнять персонал, поскольку не способен выплатить им заработную плату. Особенно ярко эта проблема проявилась в сельской местности. Пережить этот кризис самостоятельно смогут лишь крупные медицинские центры [14].
Подобную участь разделяют и частные практики семейных врачей, поскольку значительно снизилось количество личных визитов. Все большее распространение получает т.н. телемедицина – дистанционные консультации. Однако далеко не все страховые компании готовы признавать и оплачивать такой вид предоставления медицинской услуги. Пока это только планы Medicare. По оценкам Американской академии семейных врачей, к июню 2020 г. закроются до 60 тыс. практик семейный врачей [15].
Очевидно, что обострившиеся проблемы потребуют значительного участия государства в вопросах здравоохранения, а считавшаяся раньше радикальной идея Берни Сандерса о предоставлении всеобщего медицинского страхования приобретает все больше сторонников. Интересно, что 60% опрошенных американцев считают, что ответственность за ситуацию с коронавирусом должно нести федеральное правительство, а не власти штатов [16].
Список источников:
1. Gee E., Spiro T., Excess Administrative Costs Burden the U.S. healthcare system. Center for American progress. 9 April 2019 https://cdn.americanprogress.org/content/uploads/2019/04/03105330/Admin-Costs-brief.pdf
2. How much does individual health insurance cost? eHealth. 18 November 2019. https://www.ehealthinsurance.com/resources/individual-and-family/how-much-does-individual-health-insurance-cost
3. Out-of-pocket maximum/limit. HealthCare.gov. https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/
4. O’Brien S., Here’s what you need to know when it comes to paying for coronavirus treatment. CNBC. 9 April 2020. https://www.cnbc.com/2020/04/09/heres-what-you-need-to-know-about-coronavirus-treatment-costs.html
5. Lipton E., Sanger D.E., Haberman M., Sear M.D., Mazzetti M., Bernes J.E., He could have seen what was coming: behind Trump’s failure on the virus. The New York Times. 11 April 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/11/us/politics/coronavirus-trump-response.html
6. Swan J., Tavel M., Navarro memos warning of mass coronavirus death calculated in January. Axios. 7 April 2020. https://www.axios.com/exclusive-navarro-deaths-coronavirus-memos-january-da3f08fb-dce1-4f69-89b5-ea048f8382a9.html
7. McCarthy T., ‘It will disappear’: the disinformation Trump spread about the coronavirus – timeline. The Guardian. 14 April 2020. https://www.theguardian.com/us-news/2020/apr/14/trump-coronavirus-alerts-disinformation-timeline
8. Kaplan S., C.D.C. labs were contaminated, delaying coronavirus testing, official say. The New York Times. 18 April 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/18/health/cdc-coronavirus-lab-contamination-testing.html
8. Khazan O., The four key reasons the U/S/ is so behind on coronavirus testing. The Atlantic. 13 March 2020. https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/03/why-coronavirus-testing-us-so-delayed/607954/
10. https://covidtracking.com/data/us-daily
11. Bradsher K., Alderman L., The world needs masks. China makes them, but has been hoarding them. 13 Mrach 2020. https://www.nytimes.com/2020/03/13/business/masks-china-coronavirus.html
12. Luce E., Inside Trump’s coronavirus meltdown. 14 May 2020. https://www.ft.com/content/97dc7de6-940b-11ea-abcd-371e24b679ed
13. Rae M., Claxon G., Kurani N., McDermott D., Cox C., Potential costs of Covid-19 treatment for people with employer coverage. 13 March 2020. https://www.healthsystemtracker.org/brief/potential-costs-of-coronavirus-treatment-for-people-with-employer-coverage/
14. Hook L., Kuchler H., How coronavirus broke America’s healthcare system. Financial Times. 30 April 2020. https://www.ft.com/content/3bbb4f7c-890e-11ea-a01c-a28a3e3fbd33
15. Coronavirus Pandemic-Related Potential Family Medicine Office. Closures amd Economic Impact, April through June 2020. HealthLandscape https://healthlandscape.org/covid19/
16. Altman D.,Public wants federal government, not states, in charge on coronavirus. Axios. 7 April 2020. https://www.axios.com/states-federal-government-coronavirus-trump-b999862d-3e08-46f4-8707-d9d6ab213671.html
Примечания:
[1] Исследование проведено на основе данных 2018 г. о типичных расходах на госпитализацию по поводу пневмонии трех видов: без осложнений и патологий, с осложнениями и сопутствующей патологией, а также с серьезными осложнениями и патологией. Выборка ограничена гражданами с коллективным планом страхования до 65 лет