used images: Кабинет министров Финляндии во главе с премьер-министром Санной Марин (Marinin hallitus) - (wikimedia.org),
Flag of Finland (Sebastian Koppehel, www.finlex.fi)
？ Белухин Н.Е., 10.02.2022
В Финляндии 23 января 2022 г. в рамках крупнейшей за последнее десятилетие реформы системы здравоохранения прошли первые в истории страны выборы в 21 региональный совет (фин.hyvinvointialue, буквально ？территория благосостояния？). В 2023 г. к этим советам перейдут полномочия в области базового и специализированного здравоохранения, оказания социальных услуг и проведения аварийно-спасательных работ, ныне закрепленные за 294 муниципалитетами1. Сами советы приступят к работе уже 1 марта 2022 г. Реформа не затронет Хельсинки и 16 муниципалитетов, относящихся к автономным Аландским островам2. Создание отдельных региональных органов по управлению социальной сферой и сферой здравоохранения, однако, не заменяет уже существующие 19 ？областей？ Финляндии (фин. maakunta), которые в нынешней форме действуют с 2011 г. – как площадки для координации работы муниципальных властей по вопросам регионального планирования и в которые не проводятся прямые выборы.
Обсуждение реформы финской системы здравоохранения впервые началось ещё в 2006 г.3. Одна из главных причин её – в том, что старение и сокращение населения сделало невозможным для многих муниципалитетов, особенно включающих сельские районы, где проживает около 30% населения Финляндии4, поддерживать высокий уровень здравоохранения для местных жителей. Примерно в каждом втором муниципалитете проживает менее 6 тыс. человек. Доля населения старше 65 лет в Финляндии составляет 22,3% (2020 г.)5, что превышает соответствующий показатель не только в соседних странах (Норвегия – 17,5% (2020 г.)6, Исландия – 14,4% (2020 г.)7, Дания – 19,9% (2020 г.)8, Швеция – 20% (2020 г.)9), но и средний показатель по ЕС – 20,6%9. То же касается и показателя фертильности в Финляндии (1,3% за 2019 г.), который ниже, чем у соседей по региону (для Дании, Швеции, Исландии этот показатель за 2019 г. составил 1,7%, для Норвегии за 2019 г. – 1,5%) и ниже среднего уровня ЕС – 1,5% за 2019 г.
Другая важная причина реформы состоит в том, что с 2008 г. темпы роста бюджетных расходов государства и муниципалитетов на здравоохранение опережали рост ВВП Финляндии, и этот разрыв наряду с дефицитом медицинских кадров лишь увеличивается10. При этом расходы на здравоохранение в Финляндии стабильно уступают расходам северных соседей: в 2018 г. расходы Суоми составили чуть больше 13% бюджета, в то время как у Дании и Норвегии – 17%, у Швеции – 19%, у Исландии – свыше 14%11.
Все эти факторы заставили законодателей задуматься о передаче полномочий в этой сфере с муниципального на более высокий – региональный уровень. Сейчас эта реформа, наконец, начала осуществляться. Её основной целью является централизация ранее децентрализованной и фрагментированной системы здравоохранения страны, стандартизация высокого качества здравоохранительных услуг, т.е. устранение региональных дисбалансов. При этом новые региональные советы, несмотря на свой выборный характер, не получат законодательных полномочий и права взимать налоги, т.е. будут осуществлять только функции управления. Сейчас реформа вступила в переходную фазу, когда полномочия муниципалитетов постепенно передаются региональным советам, что планируется завершить к 1 января 2023 г. По мере сокращения полномочий муниципалитетов доля налогообложения, ранее собиравшаяся на муниципальном уровне, будет также передаваться на общегосударственный уровень. Для этого предусмотрено снижение муниципальных налогов и соответствующее повышение налогов, собираемых центральным правительством.
Разработкой реформы, начиная с июня 2010 г., занимались четыре сменяющие друг друга правительственные коалиции12. Последнее из них – правоцентристское правительство Юхи Сипиля в 2015-2019 гг. предлагало несколько вариантов трансформации системы здравоохранения, но в итоге ушло в отставку в марте 2019 г., не получив достаточной поддержки в финляндском парламенте Эдускунте – как раз по проекту реформы здравоохранения. Основные разногласия касались роли, отводимой правительством бизнесу при оптимизации расходов на здравоохранение, и метода вычисления объёмов финансирования, выделяемого правительством региональным советам. По мнению левой оппозиции, социальная цена за передачу части функционала от муниципалитетов к бизнесу как подрядчику в плане Ю. Сипиля оказывалась неприемлемо высока и вела к коммерциализации сферы здравоохранения. Неоднозначной была и идея привязать объём финансирования здравоохранения к среднему возрасту в регионах, что вызывало беспокойство у муниципалитетов с большей долей молодого населения. Для текущей правительственной коалиции во главе с Социал-демократической партией Финляндии, сформированной после парламентских выборов в апреле 2019 г., успешное переформатирование системы здравоохранения при сохранении ведущей роли государства также выступало приоритетной задачей. На текущем переходном этапе реформы правительству Суоми во главе с Санной Марин важно развеять беспокойство населения по поводу возможного ？засилья？ частного сектора и компенсировать закрытие больниц в малонаселённых районах в рамках оптимизации открытием крупных и доступных региональных центров здравоохранения. В парламенте закон о реформе здравоохранения был принят 23 июня 2021 г. с 105 голосами ？за？ и 77 голосами ？против？ (еще 17 депутатов отсутствовали, а представитель Аландских островов воздержался). Против реформы выступала правая оппозиция (Национальная коалиционная партия, ？Истинные финны？, Христианские демократы и либеральное движение ？Сейчас？), которая ранее пыталась вынести правительству вотум недоверия, обвиняя его в ？бюрократизации и монополизации системы здравоохранения？.
Критика оппозиции отчасти обоснована. К примеру, в Дании региональные органы управления со схожими задачами начали работу в 2007 году, 90-97% их бюджета составляют расходы на здравоохранение. Практически с момента создания смысл работы этих инстанций ставится под вопрос из-за того, что у регионов нет полномочий взимать налоги, повышать зарплаты медперсоналу, и на практике они выполняют сугубо административные задачи, копируя функции, которые на себя могли бы взять муниципалитеты и центральные правительственные органы13. В небольших унитарных государствах, таких как Дания или Финляндия, утверждают критики, попросту нет необходимости в региональном уровне управления. Но лучшей альтернативы регионам в условиях текущей депопуляции и старения населения, а, следовательно, сокращения базы налогоплательщиков в отдельных муниципалитетах пока не было предложено. Конечно, для решения этой задачи можно было бы укрупнять муниципалитеты, но дистанция между рядовым гражданином и органами здравоохранения и соцобеспечения все равно увеличивается. Замена же муниципалитетов сугубо административными, а не выборными структурами может породить демократический дефицит и низкую степень ответственности технократических управленцев. В то же время создание регионального уровня управления неизбежно повлечёт и дополнительные административные расходы. По оценкам консалтингового агентства Finnish Consulting Group (FCG), проводимая Финляндией реформа в первые восемь лет приведёт лишь к росту бюджетных расходов центрального правительства, которое будет эквивалентно повышению муниципального налога на 5%14.
Что касается прошедших региональных выборов, то явка них составила 47,5%, что заметно уступает явке на муниципальных выборах в июне 2021 г. (55,1%)15. Это, по всей видимости, объясняется слабой осведомлённостью рядовых граждан о цели выборов и предназначении новых региональных органов управления. Основными бенефициарами выборов стали пять партий, входящие в правительственную коалицию во главе с Социал-демократами и в совокупности набравшие 58,8% голосов. Наиболее крупные оппозиционные силы (Национальная коалиционная партия, ？Истинные финны？ и Христианские демократы) получили 37,1%, остальные голоса отошли к более мелким партиям. Эта ситуация почти повторяет итоги муниципальных выборов в июне 2021 г., когда правительство получило 56% голосов, а оппозиционный блок – 38,8%16. Тем не менее, для четырех из пяти правящих партий прошедшие муниципальные выборы были отмечены падением популярности по сравнению с 2017 г., в то время как Национальная коалиционная партия и особенно правопопулистская партия ？Истинные финны？ (14,5% по сравнению с 8,8% в 2017 г.) укрепили свои позиции на муниципальном уровне. Так, ？Истинные финны？, даже выступая против реформы здравоохранения и самой идеи региональных выборов, всё равно стала на них четвёртой партией, набрав 11,1% голосов17. Национальная коалиционная партия, которая также выступала против реформы, набрала на выборах наибольшее число голосов (21,6%).
Наибольшее число мест в региональных советах всё равно получили крупные города, а значит, по-прежнему нет гарантий того, что новые региональные советы будут адекватно учитывать интересы малонаселённых районов. Из 294 муниципалитетов 51 вообще остался без представительства в новых региональных органах, поскольку избиратели голосовали за кандидатов из общих списков для всего региона, ориентируясь в большей степени на свои партийные предпочтения, а не на то, какой муниципалитет представлял тот или иной кандидат18. В то же время в новых региональных советах, учитывая характер их задач, будет мало пространства для межпартийной конкуренции. Для них, главным образом, важно централизованно удовлетворить различающиеся потребности муниципалитетов в услугах здравоохранения, поэтому место для особой политической позиции весьма ограниченно, тогда как сотрудничество и компромиссы, наоборот, необходимы для оперативного принятия решений.
Выборы в региональные советы 2022 г. высветили такой феномен, как совмещение парламентских мандатов с работой в местных органах власти. По итогам выборов свыше половины – 108 из 200 парламентариев – оказались дополнительно избраны и в региональные советы, а 101 депутат из них обязан участвовать еще и в работе муниципалитетов19. Причины этой ситуации в том, что избиратели в рамках пропорциональной системы голосуют не только за список той или иной партии, но и в рамках него могут выразить предпочтение в отношении конкретных политиков. В связи с этим партии заинтересованы в том, чтобы делать ставку на успешных и известных во всей стране кандидатов, которые в перспективе ？подтянут？ менее популярных коллег. Однако, как выяснилось по результатам опроса, проведённого аналитическим центром EVA в начале января 2022 г., 68% граждан Финляндии хотели бы ограничить возможность депутатов одновременно занимать три должности. Около 40% сочли, что совмещение двух должностей оптимально, 30% посчитали, что избранные народом представители вправе занимать только одну должность20.
Для Финляндии, которая, несмотря на унитарное устройство, до настоящего момента отличалась высокой степенью децентрализации и широкими полномочиями муниципалитетов21, переход к выборным региональным органам управления представляет новый этап реформы для правительства и новую реальность для граждан, ранее решавших социальные вопросы на более близком им муниципальном уровне. Но предпосылки к созданию региональных органов складывались давно – с 1976 г. по 2021 г. количество муниципалитетов сократилось с 475 до нынешних 310, на Аландских островах с 1921 г. действует автономная региональная администрация, а в 2005-2012 гг. в восточной области Кайнуу даже действовало экспериментальное региональное самоуправление. Важно понимать, что речь идёт о долгосрочной реформе, которая не сразу начнёт приносить результат в виде сокращения расходов на здравоохранение. Власти Финляндии понимают: чтобы снизить расходы в долгосрочной перспективе, сейчас нужно активно и последовательно вложиться в выстраивание новой системы, иначе реформа может провалиться и не дать нужного эффекта. Сейчас, когда процесс реформирования уже начат, вопрос в том, как обеспечить ему устойчивую политическую поддержку даже при возможных изменениях в составе правительственной коалиции. Для этого требуется широкий межпартийный консенсус, как в региональных советах, так и в Эдускунте.
Примечания:
1 Dougal M. D. How Voters in Finland Are Set to Decide the Biggest Healthcare Reform in Decades. // Euronews. 12.01.2022. URL: https://www.euronews.com/2022/01/11/how-voters-in-finland-are-set-to-decide-the-biggest-healthcare-reform-in-decades (дата обращения: 03.02.2022).
2 New Kind of Election in Finland Selects Decision-Makers for Wellbeing Services. // This is Finland. URL: https://finland.fi/life-society/new-kind-of-election-in-finland-selects-decision-makers-for-wellbeing-services/ (дата обращения: 03.02.2022).
3 Laikola L. Finland Passes Universal Health-Care Overhaul 15 Years in Making. // Bloomberg News. 23.06.2021. URL: https://www.bloomberg.com/news/articles/2021-06-23/finland-passes-universal-health-care-overhaul-15-years-in-making (дата обращения: 09.02.2022).
4 Factsheet on 2014-2022 Rural Development Programme for Mainland Finland. URL: https://ec.europa.eu/info/sites/default/files/food-farming-fisheries/key_policies/documents/rdp-factsheet-finland-mainland_en.pdf (дата обращения: 07.02.2022).
5 Finland. Country Health Profile 2021. // URL: https://www.oecd.org/finland/finland-country-health-profile-2021-2e74e317-en.htm (дата обращения: 03.02.2022).
6 Norway. Country Health Profile 2021. // URL: https://www.oecd.org/health/norway-country-health-profile-2021-6871e6c4-en.htm (дата обращения: 03.02.2022).
7 Iceland. Country Health Profile 2021. // URL: https://www.oecd.org/health/iceland-country-health-profile-2021-5341c87c-en.htm (дата обращения: 03.02.2022).
8 Denmark. Country Health Profile 2021. // URL: https://www.oecd.org/publications/denmark-country-health-profile-2021-2dce8636-en.htm (дата обращения: 03.02.2022).
9 Sweden. Country Health Profile 2021. // URL: https://www.oecd.org/els/sweden-country-health-profile-2021-b9027e42-en.htm (дата обращения: 03.02.2022).
10 Kauni T., K？hler A., Larsson S. The Missing Piece in the Finnish Health Care Reform. – Boston Consulting Group, July 2016. 34 p. URL: https://media-publications.bcg.com/BCG-The-Missing-Piece-in-Finnish-Health-Care-Reform-July-2016.pdf (дата обращения: 09.02.2022).
11 Tervola J., Aaltonen K., Tallgren F. Can People Afford to Pay for Health Care? New Evidence on Financial Protection in Finland – WHO, Regional Office for Europe. 92 p.[p. 55-56] URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346170/9789289056007-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 07.02.2022).
12 Kangas O., Kalliomaa-Puha L. Finland: The Government’s Social and Healthcare Reform is Facing Problems. – ESPN Flash Report 2018/2 URL: https://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=18981&langId=en (дата обращения: 09.02.2022).
13 Langberg M. De vil have en post, som de ？nsker slet ikke eksisterer. // TV2. 14.11.2021. URL: https://nyheder.tv2.dk/politik/2021-11-14-de-vil-have-en-post-som-de-oensker-slet-ikke-eksisterer (дата обращения: 07.02.2022).
14 Social and Healthcare Reform will Bring More Costs Rather than Savings, Says Consultancy. // Yle News. 24.09.2021. URL: https://yle.fi/news/3-12114784 (дата обращения: 08.02.2022).
15 Voter Turnout in County Elections a Bleak Sign for Democracy, Views Researcher. // Helsinki Times. 24.01.2022. URL: https://www.helsinkitimes.fi/finland/finland-news/politics/20846-voter-turnout-in-county-elections-a-bleak-sign-for-democracy-views-researcher.html (дата обращения: 03.02.2022) .
16 Municipal Elections 2021, Result of the Control Calculation. // Statistics Finland. 22.06.2021. URL: https://www.stat.fi/til/kvaa/2021/03/kvaa_2021_03_2021-06-22_tie_001_en.html (дата обращения: 03.02.2022).
17 County Elections 2022, Result of the Control Calculation. // Statistics Finland. 01.02.2022. URL: https://www.stat.fi/til/alvaa/2022/03/alvaa_2022_03_2022-02-01_tie_001_en.html (дата обращения: 03.02.2022).
18 51 municipalities unrepresented in new county councils. // Helsingin Sanomat. 24.01.2022. URL: https://yle.fi/news/3-12283350 (дата обращения: 03.02.2022).
19 Browne R. Multi-job MPs Snap up Spots on County Councils. // Yle News. 26.01.2022. URL: https://yle.fi/news/3-12286254 (дата обращения: 05.02.2022).
20 Think Tank: Two Thirds Would Limit Candidates' Ability to Stand for Multiple Political Offices. // Yle News. 11.01.2022. URL: https://yle.fi/news/3-12265214 (дата обращения: 07.02.2022).
21 Pereira Torres A., Overmeire Van K. Local and Regional Democracy in Finland. – Council of Europe, Congress of Local and Regional Authorities, Monitoring Committee, February 2017. 45 p. URL: https://rm.coe.int/16806fbf0b (дата обращения: 10.02.2022).